El sistema actual está sometido por la Constitución a los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia. Es el mayor logro de equidad que ha tenido el país en 50 años.

Solidario:

La mayor parte del pago la hacen el Estado y los empleadores. Con el aumento de impuestos generales todos los contribuyentes compensaron la eliminación de la cotización empresarial para trabajadores hasta de 10 salarios mínimos de ingresos.

La reducción del gasto de bolsillo: antes el ciudadano pagaba 50 por cada 100 pesos de servicio en salud, ahora pagan entre 15 y 17.

La prestación de un servicio igual. Las personas reciben la misma atención independientemente de su nivel de ingresos. Ya están bastante nivelados los regímenes subsidiado y contributivo. La causa más determinante de ineficiencias de atención es la falta de inadecuada infraestructura, por ejemplo zonas rurales. Y, también de médicos especialistas.

El sistema ha permitido, gracias al plan, que de 52 millones de colombianos solamente 3,8 millones han tenido que comprar pólizas de salud en cualquiera de sus modalidades, como planes complementarios, medicina prepagada o seguros ordinarios. Estos planes alivian al sistema, que no paga sino el remanente del costo de atención en cada caso.

De afectarse el sistema más colombianos tendrán que acudir a seguros privados. Hoy, un trabajador con una cotización del 4% del salario asegura cualquier riesgo. Por ejemplo, para atender un evento de $100 millones de costo se puede necesitar una póliza de seguro de más de $30 millones, además de las exclusiones.

Comparar caso Chile donde no hay solidaridad.

Mixto:

Hay actores privados, mixtos, públicos y solidarios. (Desafortunadamente los mayores problemas se han tenido en EPS públicas o intervenidas y los mayores desgreños administrativos en hospitales públicos)

Benéfico:

Para agosto de 2022, Colombia alcanzaba el 99,6% de aseguramiento universal (más de 23 millones de personas en el Régimen Contributivo y más de 25 millones en el Subsidiado)

Casi el 90% de los pacientes, tanto de contributivo como subsidiado, ha tenido una atención aceptable o excelente.

 2/3 partes de los usuarios plantean que la atención de los servicios de la EPS es buena o muy buena.

Eficiente:

Se mide en la satisfacción que han logrado con un menor porcentaje de gasto en salud sobre PIB que en otros países (Colombia, 8,1%; Argentina, 9,5%, Chile, 9,3%, Promedio OCDE, 8,8%. Fuente: OCDE/Banco Mundial 2023) y con un menor gasto per cápita.

Por habitante Colombia gasta 560 dólares, Banco Mundial y hay diferencia con la OCDE.

Estados Unidos gasta 12.555 dólares, España 2.907 euros y Alemania 6.000 euros.

Costa Rica gasta menos en relación al PIB (7,2%) pero tiene un mayor gasto por persona (950 dólares). Hay problemas en atención de 2do y 3er nivel.

Mejorable:

El sistema ha ido mejorando. Muchas EPS han sido eliminadas (gobierno anterior eliminó 13).

Es más fácil sancionar, cancelar o que mejore una EPS, por su independencia frente al Estado que un CAP del Estado. Mientras este sistema es mejorable, quién va a eliminar unos centros de salud del Estado, cuando se empiecen a ver sus fracasos.

Libre escogencia de la EPS y, dentro de los convenios de la misma, de la IPS.

Ha permitido una creciente inversión en el sector hospitalario muy bien calificado internacionalmente (26 de los mejores 60 hospitales de América Latina). 

El Sistema de Salud contribuye a sacar a cerca de 1 millón de personas de la pobreza extrema y 3,9 millones de pobreza, y reduce las desigualdades en la distribución del ingreso.

2. Problemas actuales

La situación de desfinanciación del sistema se generaliza (afecta a todos los actores y es una gran amenaza a los usuarios).

Lo que se le debe a las EPS y a su vez éstas a los hospitales por los pagos de presupuestos máximos o de aquello que no está en el plan obligatorio de los años anteriores.

Citar ejemplo de una Clínica.

Después de la pandemia, las demandas en los servicios de salud han aumentado exponencialmente a nivel mundial.

Deuda por concepto de presupuestos máximos (billones)

razones de oposición a la reforma a la salud

En el mes de septiembre de 2023 se pagaron $225 mil millones de pesos menos que en septiembre de 2021, es decir que se disminuyeron los pagos por presupuestos máximos a las EPS, en más del 46%. Además del retraso en los pagos por dicho concepto.

Insuficiencia de la UPC (concordar con las propuestas): la UPC del año 2023 se ha calculado con información del año 2021. Esto muestra un gran rezago frente a nuevas tecnologías, incremento del valor de la mismas, insumos, inflación, salarios etc. Problema que viene de años atrás.

Falta de pago a clínicas de fracturas por modificación del SOAT. Se agrava por falta de auditoría. Se estima que para el 2024 habrá un hueco fiscal de $850 mil millones.

3. Semáforos verdes

Atención rural y atención preventiva

Para ampliar cobertura en el sector rural y fortalecer la atención preventiva, no se necesita ni ley, ni reforma del sistema, se puede mejorar vía decreto reglamentario.

Hoy existe toda la posibilidad de fortalecer la prevención con telemedicina.

El fortalecimiento de la atención primaria en salud ya está previsto en la Ley 1438 de 2011.

Administración en Bogotá del presidente Petro

Salarios médicos

Cualquier ajuste se puede hacer de acuerdo con la Ley 1164 de 2007 “Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud”. Incentivos para zonas rurales, dispersas, etc. GRAN RIESGO DE SEGURIDAD.

El fortalecimiento de los sistemas de información ya está previsto en la ley estatutaria 1751 de 2015 (Art. 19)

4. Reforma hospitales públicos y burocratización

Fusionar administraciones y eliminar cargos y contratos politiqueros (ejemplo Bogotá).

Desburocratización y fusiones gerenciales. No sumar más clientelismo.

A la burocratización actual en 1.800 hospitales públicos en entidades municipales, nacionales, departamentales y distritales de salud, se le sumarían:

Más de 2.000 CAPs; entre 11 mil y 20 mil grupos de promotores, cada uno con 10 personas. Más crecimiento en ADRES.

Lo anterior muestra un crecimiento burocrático impagable y destructor del Estado.

Para tener en cuenta

Encuesta Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia sobre gobernanza en Salud de 2020: Alcaldías, Gobernaciones y secretarías seccionales de salud fueron las entidades sobre las cuales más alto nivel de corrupción perciben las personas, (80/100) seguidas por los Hospitales Públicos (83/100).

5. Semáforos rojos

5.1 Afiliación no es el problema

Los colombianos no se quejan de la afiliación. Tenemos dos maneras de hacerla: puestos distribuidos en el país o puede ser virtual. Para qué los CAPs si la afiliación no es el problema.

3 de cada 4 personas consideran que pueden acceder a los servicios del sistema. Esto se logra sin importar el régimen de afiliación.

Si se quiere distinguir entre afiliación y acceso o prestación efectiva del servicio, allí donde esta última es deficiente, es básicamente por problemas de infraestructura y/o falta de especialistas.

5.2. CAPs

Para la adscripción o ingreso al sistema no se necesitan. Prioridad atender y dotar centros de salud de zonas rurales.

Segmentan el aseguramiento:

Costará más; Colombia con menos presupuesto tiene mejor sistema que países con más presupuesto sobre PIB.

Lo disgregan entre centros de salud y entidades de mayor complejidad. Y las remisiones o referencias quedan pendientes de la aprobación de un órgano estatal político regional.

Diluir las responsabilidades de aseguramiento entre varias entidades crea el riesgo de que nadie responda o simplemente se genere la discusión permanente sobre quién es el responsable.

Ventajas del aseguramiento integral:

-El ciudadano acude solamente a una entidad responsable;

Costos de los CAPs

Si se fueran a construir 2500 CAPs de 1000 m cada uno y a costo de bodega, valdría entre 33 y 40 billones. La anterior suma, sin incluir la dotación. Es más pertinente mejorar los que existen, dejar que las EPS sigan cumpliendo su misión y hacer algo diferente con una reglamentación muy clara sobre los límites a la integración vertical; utilizar ese dinero para mejorar la atención rural, la prevención y para poder pagar deudas del sistema.

A este número de CAPs y a este costo equivalente habría que restarle los CAPs existentes.

Los costos estimados por el Gobierno son muy inferiores.

MINSALUD en noviembre de 2023 afirmó que la construcción ya sea por ampliación, adecuación o nuevos o reposición de infraestructura, tendrá un costo estimado de 6,9 billones de pesos entre 2023 y 2026. (concordar con lo escrito atrás).

-Con la UPC se paga por individuo afiliado no por eventos. Esto permite que en el acumulado lo que no se gasta en aquellas personas que no demandan el servicio, alcance para pagar lo de quienes sí demandan el servicio;

5.3. EPS

Las buenas EPS prestan un servicio de mejor calidad y a menor costo que el Estado. La realidad trasciende la ideología.

Las entidades estatales que desaparecieron mostraron que, con gastos de administración del 10% en el régimen contributivo y del 8% en el régimen subsidiado, como hoy se reconoce, eran incapaces de prestar debidamente el servicio y terminaron liquidadas por déficit crónicos (Caprecom, EPS territoriales, clínicas del Seguro Social).

El mayor costo del Estado frente al sector privado muestra que la participación del sector privado no se puede descalificar tildándola de negocio con la salud.

Los rendimientos operativos y los retornos patrimoniales, cuando han sido positivos, han mostrado cifras muy moderadas. En los últimos años esos balances han sido negativos: hay buenas EPS que han tenidos que gastar hasta el 102% o 108% de la UPC en atención en salud y para pagar su administración han debido castigar su capital y su patrimonio.

Las cifras de 2020 muestran que las utilidades oscilaron entre pérdida operativa de 1,3% y ganancia de 3,1%. Esta última no es excesiva teniendo en cuenta el riesgo, la cantidad de operaciones.

Las cifras, a junio de 2023, muestran que los rendimientos de las EPS, con respecto al patrimonio, es de -7%, las pérdidas del ejercicio ascienden a $5,6 billones y el patrimonio agregado de las EPS es negativo en $2,74 billones.

SI ARRUINAN A LAS EPS Y EL PAÍS VUELVE A NECESITAR ESOS CAPITALES PRIVADOS PARA LA SALUD SERÁ CASI IMPOSIBLE QUE VUELVAN A CREER EN EL PAÍS.

HAY EPS SOLIDARIAS, MUTUALES, ETC, MUY APRECIADAS POR LA COMUNIDAD, QUE TAMBIÉN DESAPARECERÍAN.

Las EPS ayudan a garantizar que los recursos disponibles para la salud se aprovechen de la forma más eficiente, que alcancen para el mayor número de eventos.

5.4 Redes

Las EPS al contratar las redes de servicios aplican filtros de calidad, normas de transparencia que permiten rechazar a los malos proveedores de servicios, equipos e insumos. Esto funciona mejor en el sector privado, incluido el solidario, que en entidades estatales de los diferentes niveles.

Los abusos son menos difíciles de controlar en un sector privado vigilado que en un sector público burocrático.

5.5. Concesionarias y gestoras

Concesionarias: pueden serlo para administrar los CAPs. Una EPS como concesionaria ya no estaría sometida solamente a la vigilancia del Estado, sino también a la dependencia del órgano público burocrático que le otorgue la concesión.

Como gestoras perderían flexibilidad en el aseguramiento, porque cualquier referencia a niveles de complejidad, tendría que ser autorizada por un ente territorial.

Como gestoras no hay claridad sobre su discrecionalidad para escoger la red de proveedores.

Su participación como gestoras sería innecesaria en el sistema estatal propuesto.

Pagarles una comisión por ser gestoras equivaldría a gastar un dinero extra que tampoco se justifica.

5.6. Eliminación de los contratos y extensión del esquema de reclamaciones del SOAT a la ADRES a todo el sistema de salud.

Se acaba con las auditorías previas y concurrentes, se generan las condiciones para que se desborde el gasto en salud, se agoten los recursos anticipadamente y se crea un grave riesgo de corrupción como sucede hoy con el “Cartel de SOAT”.

5.7 Tiempos de transición

Quienes no estamos de acuerdo con la propuesta gubernamental, no debemos hablar de términos de transición. Sin embargo, en 2 años no es viable que las alcaldías, gobernaciones, ADRES, el Ministerio de Salud y Protección Social y los CAPS puedan construir las capacidades técnicas y administrativas que les permita asumir las responsabilidades que hoy tienen las EPS.

6. Preocupaciones

Organizar adecuadamente las redes integradas e integrales de salud, proceso liderado por las EPS que tengan más cobertura.

Se apelará a un mecanismo independiente que fije el valor de la UPC. Esto supera la permanente discrepancia entre los gobiernos y los actores de la salud sobre lo que debe ser el valor de la UPC.

ADRES girará directamente a hospitales y proveedores. A las EPS, aseguradoras, les girará lo que corresponda por administración, sin exceder los topes del 8% régimen subsidiado, 10% régimen contributivo, siempre y cuando se le pague a hospitales y proveedores el 100% de los servicios.

Mejorar la remuneración del talento humano.

Esta ley puede llevar a los buenos hospitales, solidarios y privados, a no participar en las redes del sistema, a recibir solamente pacientes con seguros privados o con pago particular.

Esta ley de estatismo puede ser el punto de partida para afectar los hospitales solidarios y privados que tanto bien le hacen a Colombia.

Mientras existan presupuestos máximos y las nuevas demandas no estén incorporadas en la UPC, la aprobación de estos debe estar sujeta a una estricta auditoría para evitar abusos.

Se resalta la necesidad de que, para enfrentar el problema de selección adversa, de acuerdo con la legislación vigente, la UPC tiene que remunerar pacientes con enfermedades huérfanas, crónicas, preexistencias y otras condiciones, de manera diferencial.

Exigir a las EPS Óptima Acreditación de Calidad en Salud una de cuyas consecuencias será el manejo del dinero.

* Publicado en su cuenta de Twitter (@AlvaroUribeVel) el 23 de noviembre de 2023.